사업영역 보험 가입부터 보험금 지급까지 전 과정에서 공정하고 정확한 심사를 수행합니다. 청약(인수) 단계의 계약·위험요소 검토와 보험금 지급 요건 심사, 필요 시 보험사고조사를 통해 보험 제도의 공정성과 신뢰성을 유지합니다.
청약(인수)심사
보험 가입 단계에서 고객의 가입 조건과 위험 요소를 검토하여 계약이 적정하게 체결되는지를 심사합니다. 이를 통해 무리한 보험 가입을 예방하고, 보험 계약의 건전성을 확보합니다.
청약심사 업무 흐름도
고객이 보험금을 청구하면 우체국에서 접수 후 지급센터에서 청구등록과 간편심사를 진행하며 자동심사 또는 금융원 심사를 거쳐 보험금 지급 또는 부지급이 결정된다.
- 청약심사는 우체국보험 인수기준에 의하여 진행되며, 심사결과는 ① 표준체로 인수가능한 승낙, ② 과거병력, 보유질병 등으로 인수 불가능한 거절, ③ 표준체보험으로 가입할 수 없지만, 특정신체 부위・질병 보장제한으로 계약을 인수 가능한 특별조건부 인수로 구분됩니다.
- 청약심사 과정에서 계약을 승낙하는데 필요한 선택적 요소를(질병력 등) 조사하기 위한 계약적부(대면 또는 전화) 조사가 진행될 수 있습니다.
보험금 청구·지급심사
보험사고 발생 후 접수된 보험금 청구에 대해 보험 약관과 기준에 따라 지급사유와 지급 금액의 적정성을 심사합니다. 보험금이 공정하고 신속하게 지급되도록 관리하여 보험 이용에 대한 신뢰를 높입니다.
보험금 청구·지급 심사 업무 흐름도
보험 청약 절차는 청약설계, 청약서발행, 사고조사, 서류내용 검토 및 심사, 인수결과 안내 및 성립, 완전판매 모니터링 및 최종인수 순으로 진행된다.
우체국보험 청구방법
| 우체국 방문 접수 |
보험금을 청구하는 고객이 우체국을 직접 방문하여 청구서류를 제출하는 경우 - 보험금 청구서는 인터넷에서 내려 받아 작성하거나 우체국을 방문하여 수기 작성하며, 수익자의 신분증 및 청구서류(사고사실 확인 가능한 서류, 병원 진료확인서류 등)를 첨부하여 우체국 방문 |
|---|---|
| 보험모집자(FC) 대리 접수 |
고객의 보험계약을 관리하고 있는 FC가 고객을 방문하여 청구서류를 수령하고, 우체국을 대신 방문하여 청구서류를 제출하는 경우 - 보험금 청구서는 인터넷에서 내려 받아 작성하거나 우체국을 방문하여 수기 작성하며, 수익자의 신분증 및 청구서류(사고사실 확인 가능한 서류, 병원 진료확인서류 등)를 첨부하여 우체국 방문 |
| 우편 접수 |
보험금을 청구하는 고객이 우편을 통하여 보험금 지급센터로 서류를 제출하는 경우 - 보험금 청구서는 인터넷에서 내려 받아 미리 작성하여 송부하여야 하며, 수익자 신분증 사본 및 청구서류(사고사실 확인 가능한 서류, 병원 진료확인 서류 등)를 함께 첨부하여 보험금 지급센터로 서류 송부 |
| FAX 접수 |
보험금을 청구하는 고객이 FAX를 통하여 보험금 지급센터로 서류를 제출하는 경우 - 보험금 청구서(인터넷에서 내려 받아 미리 작성), 수익자 신분증 사본, 청구서류(사고사실 확인 가능한 서류, 병원 진료확인 서류 등)를 보험금 지급센터로 FAX로 제출 ※ FAX 접수는 상병당 100만원 이하 청구건만 가능 |
| 인터넷 접수 |
보험금을 청구하는 고객이 우체국예금보험 홈페이지(www.epostlife.go.kr)에 접속하여 보험금을 청구하는 경우 ※ 인터넷 접수는 청구 보험금 1000만원 이하 청구건만 가능 ※ 피보험자, 수익자 동일인인 경우에 한하여 가능(종피보험자=수익자 동일건도 청구 가능, 우체국단체보장보험 청구 가능) |
| 모바일 접수 |
보험금을 청구하는 고객이 우체국보험 모바일앱에서 본인인증 및 보험금 청구서류(사진) 첨부를 통해 보험금을 청구하는 경우 ※ 모바일 접수는 청구 보험금 1000만원 이하 청구건 ※ 피보험자, 수익자 동일인인 경우(종피보험자=수익자 동일건도 청구 가능, 우체국단체보장보험 청구 가능) ※ 피보험자, 수익자 상이한 경우는 피보험자의 개인동의 절차를 거쳐 청구접수 가능 |
| 실손24 접수 |
보험금을 청구하는 고객이 실손24포털/앱을 통해 보험금을 청구하는 경우 ※ 피보험자, 수익자 동일인인 경우(종피보험자=수익자 동일건도 청구 가능) ※ 피보험자, 수익자 상이한 경우는 피보험자의 개인동의 절차를 거쳐 청구접수 가능 ※ 실손24 연계된 실손의료보험 전산청구 가능 의료기관 대상 ※ 진단서 등은 고객이 병원에서 발급받은 후 실손24 사진 기능을 통해 첨부하여 전송 |
보험사고조사
보험금 청구에 대하여 현장조사가 필요한 경우 보험사고의 사실관계와 지급 적정성을 조사하고, 보험사기 적발 및 예방활동을 통해 보험제도의 공정성과 신뢰성을 유지합니다.
보험사고조사 구분
- 일반조사 : 보험금 청구에 대하여 보험계약상태, 보험사고 발생사실 확인 및 책임여부 등을 검토하여 합리적인 보험금 심사업무를 수행
- 특별조사 : 보험금 누수가 심각한 분야에 대한 기획조사 실시 등 보험사기를 적발하고 보험사기에 대한 경각심 고취시켜 사전에 예방하기 위한 예방 및 교육업무 수행
보험범죄신고센터
- 보험사기 신고 활성화 및 보험사기 인식제고를 위하여 보험범죄센터 운영
- 신고처리 절차
- 포상금 지급기준 : 우체국보험범죄 신고센터 지급기준에 따라 신고포상금 심사위원회 심의를 거쳐 최고 3천만원까지 지급
